Aneurisme av cerebrale kar! Litt svulmende er et stort slag!

Anneurysm av fartøyet er et lokalt patologisk fremspring av veggen, ledsaget av lokal ekspansjon av arterien. Størrelsen på fremspring kan gradvis øke uten symptomer. Det er to mulige varianter av patologikurset: tumorlignende med utvikling av et nevrologisk underskudd og apopleksi, assosiert med et brudd på utdanning og utvikling av alvorlige komplikasjoner. Diagnostikk er basert på studier av pasientklager, data fra en ekstern undersøkelse, og beregnet eller magnetisk resonansavbildning. Hovedbehandlingen for cerebral aneurisme er å utføre operasjoner i form av okklusjon eller utvendig klipping..

generell informasjon

Når du bare studerer tilfeller assosiert med klinisk manifestert patologi, når prevalensen 0,01%. Imidlertid når det gjennomføres ikke-invasive metoder for å undersøke cerebrale kar, når deteksjonen av aneurismer i hjernearterien 3% blant personer over 50 år. Hvis pasienten har risikofaktorer, kan tallet nå 20-30%. I et lite antall tilfeller er sykdommen medfødt og kan oppdages i barndommen.

Normalt består veggen i arteriekarret av 3 lag: indre, muskler og ytre. Hvis noen av dem er skadet som et resultat av økt blodtrykk inne i arterien, oppstår en gradvis forlengelse av lagene, noe som fører til dannelse av et fremspring av veggen. Oftest blir patologiske forandringer observert i forgrening av arterier, noe som er assosiert med tilstedeværelsen av turbulent blodstrøm i disse områdene. I denne forbindelse dannes fremspring i vertebrobasilar bassenget og utslippssteder for fremre og midtre cerebrale kar.

Anneurysm er vanligvis delt inn i tre deler: en kuppel, en kropp og en nakke. Halsen er stedet for fremspring og består av 3 lag som ligner et fartøy. Kuppelen er kun representert av det indre laget, noe som gjør den tynn og tåleresistent.

Patologidannelse

Årsakene til hjernearterieaneurismer er velkjente. Legene deler alle faktorer i to grupper: modifiserbar og umodifiserbar. Det siste inkluderer:

  • genetisk disposisjon - det er arvelige varianter av sykdommen, hvis forekomst er assosiert med en defekt i bindevevsproteiner;
  • samtidig arvelige sykdommer: autosomalt dominerende polycystisk nyresykdom, Marfan syndrom, type 1 nevrofibromatose, Klinefelter syndrom, osv.;
  • alder og kjønn til en person, er den maksimale frekvensen for påvisning av slike formasjoner i karene i hjernen 50-65 år gammel, forekomsten hos kvinner er høyere enn hos menn.

Gruppen med modifiserbare faktorer inkluderer:

  • røyking og drikke;
  • arteriell hypertensjon, inkludert hypertensjon;
  • bruk av medisiner som forbedrer aktiviteten i det sympatiske nervesystemet;
  • langvarig ukontrollert bruk av p-piller.

I løpet av behandlingen må modifiserbare patologiske utviklingsfaktorer elimineres. Dette reduserer risikoen for tilbakefall og utvikling av alvorlige komplikasjoner i form av hemoragisk hjerneslag eller koma.

Typer aneurysmer

Avhengig av tidspunktet for forekomst, blir medfødt og ervervet aneurisme av cerebrale kar isolert. En medfødt form for patologi dannes i livmoren og er assosiert med enhver utviklingsdefekt eller negativ innvirkning av miljøfaktorer. Som regel er den liten i størrelse og pleier ikke å øke ytterligere. Anskaffede alternativer inkluderer alle tilfeller som er identifisert i voksen alder og er assosiert med patologier i kroppen og modifiserbare risikofaktorer..

Utbuktninger av karveggen kan ha en annen form: sakkulær eller spindelformet. De sakkulære formasjonene kan ha flere kamre, som er assosiert med flere lagdeling av vaskulærveggen og er 50 ganger mer vanlig.

Anneurysmer kan lokaliseres på alle arterier: fremre eller midtre hjerne, indre halspoten og kar i vertebrobasilar bassenget. Hos 10-20% av pasientene, ved utføring av en MR- eller CT-skanning, finnes flere aneurismer lokalisert på en eller flere arterier.

Størrelsene på formasjoner er forskjellige:

  • miliary - opptil 3 mm;
  • liten - fra 4 til 10 mm;
  • medium - fra 11 til 15 mm;
  • stor - fra 16 til 25 mm;
  • gigantisk - mer enn 25 mm.

Uten behandling kan noen form for hjerneaneurisme øke. Dette er ledsaget av en tynning av veggen og økt risiko for brudd..

Kliniske manifestasjoner

Symptomer på cerebral aneurisme varierer avhengig av type kurs: tumor-lignende eller apoplexy.

En tumorlignende variant blir bemerket i de tilfellene når dimensjonene til fremspringet av den vaskulære veggen øker gradvis og når gigantiske dimensjoner. Alle kliniske manifestasjoner er assosiert med trykket fra aneurismen på strukturen i hjernen. Oftest forekommer kompresjon av den kavernøse bihule og området med visuelt skjæringspunkt.

Pasienten har en gradvis nedgang i synsskarphet og tap av individuelle felt. Med en lang eksisterende patologi er atrofi av synsnerven mulig. I mangel av behandling utvikler blindhet seg. Strukturenes nederlag i kavernøs sinus manifesterer seg i tre kliniske alternativer:

  1. Patologi av trigeminusnerven, preget av smerter langs grenene. Denne nerven innerver ansiktet og deler seg i tre separate grener - orbital, maxillary og mandibular. Med store utdannelsesstørrelser kan smertene være diffuse, men ensidige..
  2. Parese av III, IV og VI par kraniale nerver, som er oculomotor. Pasienten har strabismus, dobbeltsyn, nedsatt blikkens konvergens.
  3. Kombinasjon av to tidligere syndromer.

Oftest manifesteres aneurisme ved apopleksi - et brudd på veggen. Før dette er det ingen kliniske tegn. Noen ganger kan pasienter klage på smerter i pannen og kortvarig synshemming..

Tegn på aneurisme brister

Når aneurismen brister, oppstår en alvorlig hodepine. Smertesyndromet kan være lokalt eller diffust, avhengig av størrelsen på det ødelagte fremspringet. Samtidig med hodepine oppstår kvalme ved gjentatt oppkast, noe som ikke gir lettelse. Når man undersøker en pasient, avsløres hjernehinnesymptomer: overfølsomhet for eventuelle stimuli (lys, lyder og berøring av huden), stiv nakke, etc. Etter kort tid mister en person bevisstheten, opp til utviklingen av koma. Pasienten kan oppleve epileptiske anfall og psykiske lidelser, opp til psykose. Med subaraknoid blødning fører akkumulering av blod til kompresjon av hjernearteriene, noe som forårsaker iskemi i nervevevet. Hjerneslag og aneurisme er nært beslektet - med en ruptur av vaskulær fremspring er iskemisk eller hemorragisk skade på hjernen mulig, samt deres kombinasjon.

Hjerneblødning forekommer hos 40% av pasientene. Pasienter har uttalte cerebrale symptomer (hodepine, oppkast, hjernehinnesymptomer), som et fokalt nevrologisk underskudd tilsettes i form av nedsatt følelse, motoriske funksjoner, syn, etc. Intrakranielt trykk øker med blødning i ventriklene, hjerneforskyvning og død kan oppstå..

Arten og alvorlighetsgraden av fokale nevrologiske symptomer avhenger av dannelsesstedet. Hvis fremspringet er lokalisert ved grenen av halspulsåren, oppstår hovedsakelig synshemming. Ved skade på den fremre hjernearterien avslører pasienten forstyrrelser i bevegelser i bena og mentale avvik fra desorientering hos individet til psykose. Ruptur av aneurisme i den midterste hjernearterien ledsages av parese eller lammelse av arm og ben, som er ledsaget av taleforstyrrelser.

Nederlaget til vertebrobasilar bassenget ledsages av nedsatt svelging, tale og gangforandringer. I tillegg er det en parese av ansiktsmusklene og nedsatt følsomhet, på grunn av skade på henholdsvis ansikts- og trigeminalnervene. Hvis aneurismen er lokalisert i arteriene utenfor dura mater, blir blødninger i kranialhulen ikke observert.

Diagnostiske tiltak

Anneurysmer av aorta og cerebrale kar er ofte asymptomatiske og blir diagnostisert under undersøkelser av en annen grunn. I begynnelsen av diagnosen samler legen klager, sykehistorie og identifiserer modifiserbare og umodifiserbare risikofaktorer. Nevrologiske symptomer oppdages ved undersøkelse av pasienten.

Hvordan diagnostisere patologi med et asymptomatisk forløp? For å identifisere vaskulær fremspring brukes avbildningsmetoder: magnetisk resonansavbildning og computertomografi med angiografi. Disse metodene har en rekke funksjoner:

  1. Magnetisk resonansavbildning med angiografi blir ofte utført. Brukes som screening for aneurismer hos personer med risikofaktorer. Viktige fordeler er dens ikke-invasivitet og fraværet av røntgeneksponering for pasienten.
  2. Computertomografi i angiografi-modus har høy følsomhet og spesifisitet, noe som gjør risikoen for falske resultater minimal. Fremgangsmåten, til tross for sin høye nøyaktighet, anbefales ikke for å oppdage miliære fremspring.
  3. Digital subtraksjon angiografi (DSA) er "gullstandarden" for å oppdage aneurismer som er mindre enn 3 mm i diameter. På grunn av inngrepet i prosedyren, bruken av kontrastmidler og et bredt spekter av kontraindikasjoner, brukes den ikke til screening.

Hvis det er mistanke om vaskulær aneurisme og dets brudd, men i mangel av endringer i CT og MR, kan en lumbal punktering utføres på pasienten. Ved hjelp av laboratoriediagnosemetoder oppdages fritt blod i cerebrospinalvæsken.

Differensialdiagnose utføres med forskjellige sykdommer. I apoplexykurset er det nødvendig å ekskludere et epileptisk anfall, forbigående iskemisk angrep og iskemisk hjerneslag, samt smittsom hjernehinnebetennelse. I tilfelle av tumorlignende symptomer inkluderer den differensielle diagnosen intrakranielle svulster, cystiske formasjoner og intracerebrale abscesser.

Kirurgi

Effektiv behandling av cerebrale aneurismer er bare mulig ved hjelp av kirurgiske inngrep. Pasienter med ueksplodert fremspring av arterier blir operert i tilfeller der det er fare for brudd:

  • formasjonens diameter er mer enn 7 mm;
  • tilstedeværelsen i fremspring av divertikularer eller dens uregelmessige form;
  • sidearrangement
  • todelt dominans av kuppelhøyden i forhold til arterienes diameter;
  • utdanning avgår fra fartøyet i en stump vinkel;
  • innen seks måneder økte størrelsen på aneurismen med mer enn 0,75 mm;
  • utseendet til nye nevrologiske symptomer;
  • tett kontakt mellom aneurismens vegg med dura mater, beinstrukturer og andre kar;
  • flertall av aneurismer;
  • tilstedeværelsen i historien til brudd på vaskulære fremspring, etc..

I tilfeller hvor størrelsen på aneurismen ikke overstiger 3 mm, og det ikke er fare for brudd, etableres en dynamisk observasjon for pasienten. Dessuten gjennomføres kontrollundersøkelser etter 6, 12 måneder og hvert 2. år fremover. Hvis pasienten nektet kirurgisk inngrep, blir observasjonen utført i henhold til en lignende ordning.

Spørsmålet om sykehusinnleggelse med påfølgende nevrokirurgi avgjøres individuelt. I tillegg til størrelsen på den vaskulære formasjonen, tas pasientens alder, kjønn, samtidig sykdommer og dårlige vaner med i betraktningen.

Medisiner indikeres i perioden før operasjonen, i prosessen og også etter operasjonen. Hovedmålet med medisiner er å forhindre komplikasjoner etter behandling.

Typer operasjoner

Eliminering av cerebral aneurisme er mulig ved hjelp av to kirurgiske inngrep: klipping og endovaskulær embolisering. Hver metode har sine egne indikasjoner..

Typer hjerneaneurisme kirurgi

Endovaskulær embolisering utføres i følgende tilfeller:

  • pasientens alder er over 60 år;
  • lokaliseringsdannelse i arteriene i vertebrobasilar bassenget eller i området til det kavernøse området;
  • samtidig alvorlig somatisk patologi.

Klipping av cerebrale aneurismer er indikert i følgende tilfeller:

  • alder opp til 60 år;
  • aneurismer kan nås med konvensjonell kirurgisk tilgang;
  • stor størrelse på formasjoner;
  • tilstedeværelsen av trombotiske masser inne i fremspringet av den vaskulære veggen;
  • behovet for å utføre kombinerte kirurgiske inngrep.

Embolisering av aneurisme består i den intravaskulære injeksjonen av en spesiell stent, som blokkerer lumen. Dette sikrer at blodstrømmen stoppes i den patologiske delen av karet og forhindrer brudd eller dannelse av blodpropp.

Klipping utføres gjennom en liten mikrosurgisk tilgang i skallen, gjennom hvilken en metallklips settes inn i området til det endrede fartøyet, ved hjelp av hvilken aneurismen klemmes. Det er viktig å merke seg at etter klipping blir pasienten utsatt for funksjonshemming, og sjansen for tilbakefall er fortsatt. I denne forbindelse er endovaskulær kirurgi av cerebralarterieaneurismer ved bruk av emboli den anbefalte behandlingsmetoden..

Konservativ behandling

Pasienten behandles også uten kirurgi. Det inkluderer overholdelse av den generelle behandlingen og medisinsk diett nr. 10. Ernæringen skal være rik på proteiner, vitaminer og mineraler. Stekte, røkt, fet mat blir fjernet fra kostholdet. Øk mengden konsumert grønnsaker, frukt, nøtter, meieriprodukter, kjøttfattig kjøtt og fisk.

Følgende medisiner brukes fra medisiner:

  • Clopidogrel - er et antiplatelet middel. Det er foreskrevet en uke før operasjonen og brukes innen 3 måneder etter det. Gjør det mulig å forhindre utvikling av trombose på en etablert stent. Leger anbefaler å bruke det samtidig med acetylsalisylsyre.
  • Ticagrelor er en analog av klopidogrel. Den brukes en halv time før operasjonen og i 3 måneder etter at den er fullført. Det brukes til intoleranse og kontraindikasjoner mot klopidogrel.
  • Heparin og nadroparin kan brukes i 3-5 dager etter operasjonen i form av subkutane injeksjoner. Hindre utvikling av trombose.
  • Etter endovaskulære intervensjoner foreskrives Nimodipin i form av tabletter til pasienter. Legemidlet brukes for å forhindre spasmer i hjerneårene i hjernen etter utvikling av subarachnoid blødning.
  • Vancouveromycin, cefuroxime og cefazolin kan forhindre antibakterielle infeksjoner under klipping. Utnevnt før operasjon.
  • I den postoperative perioden foreskrives ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner - Ketoprofen, Nimesulide, Diclofenac, etc. De reduserer alvorlighetsgraden av smerter og letter pasientens tilstand.

Eventuelle medisiner kan bare brukes som anvist av legen din. Alle av dem har visse kontraindikasjoner for bruk, hvis ikke overholdelse av disse kan føre til bivirkninger..

Komplikasjoner av patologi

Konsekvensene av brudd på hjerneaneurismen er delt inn i to hovedgrupper: de som er assosiert med bruddet og oppstår i forbindelse med behandlingen. I tilfelle brudd på integriteten til veggen av vaskulær fremspring, kan følgende komplikasjoner utvikle seg:

  1. Hemoragisk hjerneslag, preget av en overvekt av cerebrale symptomer i form av hodepine, kvalme og oppkast, samt hjernehinnesymptomer. Som terapi utføres kirurgi for å fjerne fritt blod.
  2. Subaraknoid blødning, noe som fører til kompresjon av hjernevevet og dets forskyvning i regionen av den store åpningen av skallen. Dette er fult med skade på nervesentrene i hjernestammen, noe som kan føre til pasientens død..
  3. Ventrikulær blødning fører til en kraftig økning i intrakranielt trykk og kan forårsake hjerneødem. I dette tilfellet blir pasienten vist en nødoperasjon for å tappe det ventrikulære systemet og installasjonen av en shunt. Blod koagulert i ventriklene danner flere blodpropp, noe som gjør behandlingen vanskelig.
  4. Iskemisk hjerneslag som følge av spasmer eller kompresjon av cerebrale kar. I dette tilfellet har pasienten en uttalt fokal nevrologisk symptomatologi i form av parese, lammelse av ekstremiteter, nedsatt hudfølsomhet, taleforstyrrelser, etc..
Konsekvensene av aneurisme brister

Negative komplikasjoner av behandlingen manifesteres ved følgende forhold:

  1. Allergiske reaksjoner på radioaktive stoffer og andre legemidler som brukes. Alvorlighetsgraden av allergier - fra urticaria og pustebesvær til Quinckes ødem og anafylaktisk sjokk.
  2. Iskemiske forandringer i nervevevet i sentralnervesystemet assosiert med kompresjon av arteriesjiktet.
  3. Utviklingen av trombose i grenene på cerebrale kar, noe som kan forårsake hjerneslag og øke alvorlighetsgraden av symptomer.
  4. Ødem i hjernevev med dens fortrengning og komprimering av vitale strukturer.
  5. Smittsomme komplikasjoner som utviklet seg som et resultat av tilknytning av en bakteriell infeksjon i strid med sterilitet under operasjonen.
  6. Forstyrrelser i følsomhet, hørsel og tale når de skader deler av hjernen.

For å forhindre komplikasjoner forbundet med ruptur av aneurisme og behandling, bør diagnose og terapi utføres med passende kliniske anbefalinger..

Rehabiliteringstiltak

Rehabilitering etter ruptur av aneurismen i arteriene som mater hjernen, krever lang trening. De mest brukte fysioterapiøvelsene, massasje, samt klasser med en psykolog og logoped. Restitusjonstiltak vises til alle pasienter..

Fysioterapiøvelser er rettet mot å eliminere nevrologiske mangler i form av parese og lammelse. Ved alvorlig begrensning av lemmemobilitet eller fullstendig fravær, utføres passiv bøying av armer og ben ved hjelp av en spesialist i treningsterapi. Slike øvelser kan gjenopprette nevromuskulære forbindelser og gi en gradvis retur av kontroll over bevegelser. Hvis pasienten har parese, dvs. en delvis reduksjon i muskelstyrke, kan han utføre aktive bevegelser. Først foregår øvelsene uten belastning, men i en senere rehabiliteringsperiode jobber pasienten med simulatorer. Med vanlige klasser i flere måneder er delvis eller fullstendig restaurering av bevegelser mulig. En ekstra positiv effekt observeres med terapeutisk massasje, som lindrer muskelspasmer og forbedrer blodsirkulasjonen i dem..

Med taleforstyrrelser på grunn av skade på hjernestrukturen kommer yrker hos logoped først. Spesialisten jobber med pasienten for å lyd, starter med enkle øvelser og kompliserer dem gradvis. I tillegg utføres en taleterapimassasje med sikte på å normalisere tonen i musklene som er involvert i dannelsen av lyder. Alle pasienter får besøk av psykolog eller psykoterapeut.

Pårørende til pasienten er ofte bekymret for hvor lenge han kan holde seg på sykehuset? Under rehabiliteringsprosessen trenger pasienten ofte konstant medisinsk tilsyn. I milde tilfeller av sykdommen med rettidig behandling, kan pasienten utskrives etter 3-4 uker. I dette tilfellet utføres utvinningstiltak på poliklinisk basis og hjemme. Hvis pasienten har hatt alvorlige komplikasjoner i form av hemiparese og dysfunksjon i de indre organene, kan sykehusinnleggelse vare i opptil 6 måneder eller mer.

Forebyggingsalternativer

I denne forbindelse identifiserer eksperter en rekke anbefalinger som kan forhindre utvikling av patologi:

  1. Fjern dårlige vaner: røyking, drikke alkohol og narkotika.
  2. Det er nødvendig å behandle arteriell hypertensjon og kontinuerlig overvåke nivået av blodtrykk.
  3. Ernæring bør være rasjonell med en reduksjon i saltinntaket. Fra mat skal utelukkes alt fet, salt, røkt, med mye krydder og krydder.
  4. Regelmessig trening, først og fremst kardio, lar deg opprettholde et høyt nivå av helse.
  5. I nærvær av diabetes mellitus og andre somatiske sykdommer, er det nødvendig å kontrollere forløpet deres og observere utnevnelsen av den behandlende legen.

Hvis du opplever hodepine eller nevrologiske symptomer, bør du umiddelbart søke medisinsk hjelp. Ubehagelige sensasjoner kan skjule sannsynligheten for å utvikle intracerebral blødning, hjerneslag, etc..

Prognose

Hvor mange lever med aneurisme i hjernen?

Forventet levealder avhenger av et stort antall faktorer: alder, tilstedeværelsen av samtidig sykdommer, antall vaskulære formasjoner. I tillegg er tidspunktet for påvisning av sykdommen og størrelsen på utdanningen viktig..

Når det oppdages en miliærdannelse og antiplatelet-terapi (Aspirin, Clopidogrel), når overlevelsesraten til pasienter 100%. I disse tilfellene øker ikke aneurismen, og risikoen for trombose er minimal. Når du diagnostiserer en patologi med et stort fremspring, reduseres sjansen for overlevelse gradvis. Formasjoner større enn 10 mm har en tendens til å sprekke på bakgrunn av økt blodtrykk og psykoterapeutisk stress, og krever derfor kirurgisk inngrep.

Etter nevrokirurgisk behandling med klipping, blir en person utsatt for en funksjonshemning. Dette skyldes det faktum at installasjonen av en metallklips ikke forhindrer re-dannelse av aneurisme og utviklingen av dens trombose. I forhold til disse pasientene gjelder arbeidsbegrensninger..

Aneurisme av cerebrale kar: symptomer, årsaker og behandling

Fra brudd på aneurisme av cerebrale kar døde skuespiller Andrei Mironov på en gang. Under fremførelsen av Figaro gikk han tilbake, begynte å bosette seg, og hans partner Alexander Shirvindt plukket opp Andrei i armene og bar ham bak scenen. Uten å komme seg, døde Mironov på sykehuset to dager senere...

Hva er cerebral aneurisme?

Anneurisme av hjerneårene (intrakraniell aneurisme) er en liten formasjon på et blodkar i hjernen som øker raskt og fylles opp med blod. En bule kan legge press på en nerve eller hjernevev, men det farligste er at aneurisme kan sprekke - da kommer blod inn i hjernevevet.

Hvis aneurismen er veldig liten, fører det ikke til komplikasjoner. Anneysme kan forekomme i hvilken som helst del av hjernen, men vanligvis mellom den nedre overflaten av hjernen og bunnen av skallen..

Hvorfor oppstår cerebral aneurisme??

Årsaken til aneurismen kan være en medfødt patologi av veggene i blodkarene. Anneurysm forekommer også hos personer med genetiske lidelser. Slik som bindevevssykdommer, polycystisk nyresykdom, medfødt arteriovenøs defekt (blodåresårene og arteriene i hjernen, der blodsirkulasjonen er nedsatt).

Andre årsaker til aneurisme inkluderer hodeskader eller skader, høyt blodtrykk, hevelse, infeksjoner, åreforkalkning, og røyking og stoffbruk. Noen forskere mener at p-piller øker risikoen for aneurisme.

Typer aneurysmer

Det er tre hovedtyper av aneurismer..

1. En sakkulær aneurisme - ser ut som en pose med rundformet blod. Den er festet til en arterie eller til et grenområde med blodkar. Dette er den vanligste formen for aneurisme. Det kalles også "bær", det utvikler seg i arteriene i basen av hjernen. En slik aneurisme utvikler seg ofte hos voksne..

2. Lateral aneurisme ligner en svulst og utvikler seg på en av veggene i et blodkar.

3. En spindelformet aneurisme utvikler seg på grunn av ekspansjonen av karveggen i en av dens seksjoner.

Når det gjelder størrelse, er det liten aneurismer (opptil 11 mm i diameter), medium (11-25 mm) og kjempe (25 mm).

Hvem er i faresonen for aneurismer?

Dette problemet kan oppstå i alle aldre, det er mer karakteristisk for voksne enn for barn. Oftere lider kvinner av aneurismer enn menn. Høyere risiko hos personer med visse arvelige sykdommer.

Ved alle typer aneurismer er det fare for at aneurismen sprenges og en hjerneblødning vil oppstå. Oftest diagnostiseres aneurisme hos personer i alderen 30 til 60 år..

Risikoen for brudd i aneurismen øker hvis en person har hypertensjon, han misbruker alkohol, narkotika, røyker. Tilstanden til aneurismen og dens størrelse er også betydelig.

Hva er faren for hjerneaneurisme?

Hvis en aneurisme brister, oppstår en hjerneblødning, og dette er fult med hemoragisk hjerneslag, skade på nervesystemet og til og med død. Hvis aneurismen sprenger en gang, kan det skje igjen, nye aneurismer kan dukke opp.

Oftest forårsaker denne typen brudd blødning i hulrommet mellom kranialbenet og hjernen. En farlig komplikasjon i dette tilfellet er hydrocephalus, når et overskudd av cerebrospinalvæske akkumuleres i ventriklene i hjernen. De utvider seg og legger press på hjernevevet.

En annen komplikasjon er vasospasme, når vasokonstriksjon oppstår (dette reduserer blodstrømmen til viktige deler av hjernen). Denne komplikasjonen er full av hjerneslag eller vevsskade..

Symptomer på hjerne aneurisme

Oftest er cerebrale aneurismer asymptomatiske. Symptomer vises når aneurismen blir stor eller det oppstår brudd..

Symptomer på aneurisme kan være forskjellige: smerter i øyeområdet, nummenhet, svakhet eller lammelse av den ene siden av ansiktet, tåkesyn eller utvidede elever.

Hvis aneurismen går i stykker, føler en person en skarp hodepine, dobbeltsyn, kvalme, oppkast, stiv nakke og kan til og med besvime. Noen ganger, før aneurismen brister, kan en person oppleve hodepine flere dager eller uker før angrepet.

Hvordan diagnostisere cerebral aneurisme?

Oftest manifesterer seg ikke aneurisme av cerebrale kar på noen måte før bruddet oppstår. Noen ganger oppdages en aneurisme ganske tilfeldig når en undersøkelse gjennomføres for andre sykdommer.

Ved hjelp av spesielle diagnostiske metoder kan du få informasjon om aneurismen og foreskrive den mest optimale behandlingen. Disse undersøkelsene blir vanligvis utført etter at det har skjedd en blødning - for å bekrefte diagnosen aneurisme.

Angiografi er en røntgenundersøkelse av blodkar ved bruk av kontrastmidler. En slik studie kan vise hvor utvidede eller innsnevrede karene i hjernen eller nakken, for å identifisere forandringer og aneurismen i seg selv.

Computertomografi (CT) i hodet lar deg finne ut om en blødning i hjernen oppsto da aneurismen brøt. Oftest er dette den aller første diagnostiske prosedyren som en lege foreskriver hvis mistanke om aneurisme er brist. Hvis et kontrastmiddel injiseres, er en prosess som kalles beregnet tomografisk angiografi et tydeligere bilde av hjernefartøyer.

Magnetisk resonansangiografi (MRA) gir et enda mer detaljert bilde av blodkar. Etter denne smertefrie ikke-invasive prosedyren, kan du få tredimensjonale bilder med størrelsen og formen på en ueksplodert aneurisme, samt se om det har oppstått en hjerneblødning.

Hvis det er mistanke om brudd i aneurismen, kan legen henvise pasienten for analyse av cerebrospinalvæske.

Behandling av hjerneaneurisme

Aneurysmbrudd forekommer ikke alltid. Hvis en person har en liten aneurisme, anbefaler leger at de hele tiden blir observert. Hver situasjon er unik og krever en individuell tilnærming. Behandlingen avhenger av størrelse, type, plassering av aneurismen, pasientens alder, helsetilstand og arvelige faktorer.

Det er to typer kirurgisk behandling for cerebral aneurisme: klipping og okklusjon. Slike operasjoner regnes som de mest risikable og komplekse, fordi du kan skade blodårer i nærheten, er dannelse av gjentatt aneurisme mulig..

Endovaskulær embolisering er en alternativ operasjon som kan utføres mer enn en gang i løpet av en persons liv..

Hva truer cerebral aneurisme?

Ofte vet en person ikke at han lever med en tidsbombe, siden utbredelsen av asymptomatiske aneurismer i europeiske land i gjennomsnitt er 2-5% av den totale befolkningen, og aneurismer som ikke sprekker finnes hos 7-8% av pasientene.

Anneurisme av cerebrale kar er en ekstremt farlig patologi, som med sen diagnose eller feil behandling kan føre til død eller uførhet. Det er ikke mindre farlig patologi enn en aortaaneurisme. Historien har tusenvis av kjente mennesker hvis årsak til for tidlig død var brudd på aneurisme i hjernen. En av dem er den elskede teater- og filmskuespilleren Andrei Mironov..

For øyeblikket dannes en tendens til å redusere den totale dødeligheten fra denne patologien, og flere og flere nye data indikerer at tidligere påvisning og ekskludering av aneurismer fra blodsirkulasjonen, sammen med aktiv medikamentell profylakse og behandling av komplikasjoner som hydrocephalus, sekundære iskemiske cerebrovaskulære lidelser, tillate å forbedre behandlingsresultatene.

Anneurisme av cerebrale kar - hva er det?

Så, aneurisme av hjernen - hva er det? Anneurisme av de cerebrale karene er et "fremspring", som ligner på en pose der nakken, bunnen og kroppen skilles ut. Denne utvidelsen av arterieveggen skjer på grunn av dens tynning eller forlengelse. Aneurismens vegg består av bindevev uten et muskellag og en elastisk membran.

Denne patologien oppstår like ofte hos både menn og kvinner. Favorittlokalisering av aneurismer er stedet for forgrening av karene, nemlig supraclinoid-delen av den indre halspulsåren, den fremre cerebrale, fremre binde, midtre hjernearterien, vertebrobasillar-systemet. Flere aneurismer oppdages i 20% av tilfellene.

Typer aneurysmer

Anneurysmer av cerebrale kar varierer i form, størrelse, type. En spindelformet aneurisme er en utvidelse av hjernens kar, nemlig en spesifikk del av karveggen. Det dannes hos pasienter som lider av arteriell hypertensjon og cerebral aterosklerose. Den er hovedsakelig lokalisert i den basilære, midtre eller fremre hjernearterien. Et trekk ved denne typen aneurisme er at det er ekstremt sjelden å sprekke..

Sakkulær aneurisme - ligner en pose festet til veggen på et fartøy. Dette er den vanligste typen aneurisme..

Anneurysmer kan enten være en-kammer eller bestå av flere kameraer.

Størrelsen på aneurismene kan variere fra noen få millimeter til 2 cm. Hvis diameteren til aneurismen overstiger 2 cm, regnes den som gigantisk. Jo større størrelsen på aneurismen er, jo større er risikoen for brudd.

Anneurysmer er også delt i henhold til fartøyet de befinner seg på. Arterielle og arteriovenøse aneurismer skilles. Arteriovenøse aneurismer oppstår når en venøs kar kommuniserer med en arteriell, når blod fra en arterie frigjøres under trykk i et venøst ​​kar, hvis vegger er tynnere. I denne forbindelse utvider veggene i små årer og det dannes en aneurisme.

Årsaker til aneurysmer

Det er fremdeles ikke noe eksakt svar på spørsmålet: hvorfor oppstår aneurismer? Bare noen få faktorer som øker risikoen for denne patologien er studert..

Risikofaktorene som fører til forekomst av aneurismer inkluderer:

  • arteriell hypertensjon,
  • røyke,
  • alkoholmisbruk,
  • stoffbruk (spesielt kokain),
  • traumatiske hjerneskader,
  • forskjellige smittsomme sykdommer,
  • kreft,
  • sykdommer i det kardiovaskulære systemet (vaskulitt, aterosklerose, etc.)
  • sykdommer ledsaget av skade på bindevevet.

Dannelsen av aneurisme skjer med tynning av veggen i et blodkar. Som et resultat utvider cerebrale kar under påvirkning av høyt blodtrykk. De mest utsatte stedene er forgreningsstedet til blodkar, der det maksimale blodtrykket. Uregelmessig blodstrøm, som oppstår på grunn av utvikling av aterosklerose, når mange plakk forstyrrer den normale strømmen av blod, påvirker også utseendet til en aneurisme..

Hjerneanneysme: symptomer

Symptomer på cerebral aneurisme avhenger av plasseringen av fartøyet den befinner seg på. Symptomer påvirkes også av et slikt faktum som: Komprimerer aneurismen det omkringliggende hjernevevet eller ikke.

De viktigste symptomene inkluderer:

  • synshemming (dobbeltsyn, nedsatt synsskarphet, strabismus, vaghet, turbiditet, tap av synsfelt);
  • paroksysmal krampaktig hodepine, tilbakevendende i samme område;
  • hørselshemming (tinnitus, klikk, ensidig hørselstap);
  • periodisk kvalme og / eller oppkast i høyden av en hodepine;
  • generell svakhet, døsighet, forverring av humøret;
  • svimmelhet, manglende koordinasjon mens du går;
  • symptomer på lammelse (nummenhet og manglende bevegelse i halvparten av kroppen, tap av tale).

Disse symptomene kan komme, og mange legger ikke vekt på dem, søker ikke medisinsk hjelp. Oftere blir pasienter innlagt ved aneurismes brudd, når symptomene er mer utpreget.

Hva vil bruddet på hjerne aneurismen føre til??

Aneurismebrudd fører i de fleste tilfeller til subaraknoid blødning (70 - 85%) og sjeldnere til intracerebral blødning ved dannelse av hematom.

Risikoen for å utvikle en cerebral aneurisme brister øker med alderen, og den mest typiske for dette er gjennomsnittsalderen, mer enn 50 år (i nesten 91% av tilfellene). Ganske sjelden forekommer denne vaskulære katastrofen hos barn. Det ble også avdekket at oftere forekommer brudd i aneurisme med påfølgende blødning hos kvinner. Asymptomatiske cerebrale aneurismer har en risiko for blødning på 1 - 2% per år, og med andre symptomer enn blødning - opptil 6% per år.

Det er fortsatt et veldig vanskelig spørsmål å forutsi økningen i individuelle intrakranielle aneurismer i størrelse og muligheten for brudd hos hver enkelt pasient. Store aneurismer (mer enn 8 mm i diameter) oppdaget under magnetisk resonansavbildning har en tendens til å øke over tid, noe som følgelig øker risikoen for brudd med påfølgende blødning. Noen strukturelle trekk ved aneurismen (for eksempel formen i form av en flaskehals og forholdet mellom størrelsen på aneurismen og størrelsen på bærearterien) var assosiert med et brudd, men dessverre er det ennå ikke etablert et klart mønster som lar oss forutsi fremtidig brudd på aneurismen i hvert enkelt tilfelle.

Bruddet i aneurismen forekommer nesten alltid i området av dens bunn- eller laterale avdelinger, der veggen til aneurismen tynnes kraftig. Dette letter ved fysisk, emosjonell overstrain, angioødem (dvs. nedsatt vaskulær tone), økt blodtrykk, mykotisk (sopp) vaskulær skade, samt en medfødt defekt i vaskulærveggen, systemiske vaskulære sykdommer (forskjellige vaskulitt) og sepsis. Men ofte forekommer aneurisme-brudd uten åpenbar grunn.

Subaraknoid blødning forekommer ofte på grunn av brudd på sakkulær aneurisme. På grunn av utviklingen av subaraknoid blødning dør opptil en fjerdedel av pasientene, og mer enn halvparten av de som overlever har vedvarende nevrologiske lidelser.

Hovedårsaken til komplikasjonene av subaraknoid blødning skyldes gjentatte brudd på aneurismer (opptil 25% i løpet av 2 uker, opptil 50% innen 6 måneder), der dødeligheten er 70%.

Rettidig kirurgisk avslutning av aneurismer fra blodsirkulasjonen hjelper til med å forhindre gjentatte intrakranielle blødninger og gjennomføre aktiv infusjonsterapi, som hovedsakelig er rettet mot å forhindre arteriell spasme og dens konsekvenser.

Den vanligste klagen hos pasienter med subaraknoid blødning, som beholder bevisstheten, er "den mest alvorlige hodepinen i livet", som vanligvis beskrives av rundt 80% av pasientene som kan gi informasjon om seg selv. Denne hodepinen er preget av utrolig spontanitet og rask, lynrask oppnåelse av sin maksimale intensitet.

De fleste aneurismer forblir asymptomatiske inntil en vaskulær katastrofe oppstår. Aneurysmblødning kan oppstå under alvorlig psykomotorisk eller fysisk anstrengelse. Selv om de fleste studier antyder at brudd på aneurismen skjedde på et tidspunkt da pasienter var engasjert i hverdagsaktiviteter.

I tillegg til alvorlig hodepine, inkluderer de viktigste symptomene på blødning i underhell:

  • kvalme og / eller oppkast (i dette tilfellet blir oppkast gjentatt og gir ikke lettelse);
  • stiv nakke (pasienten kan ikke berøre brystet med haken verken på egen hånd eller ved hjelp av lege, eller dette medfører veldig sterke smerter i nakken);
  • lysskyhet;
  • kortvarig tap av bevissthet;
  • økning i kroppstemperatur;
  • utseendet til psykomotorisk agitasjon er mulig;
  • noen ganger vises bradykardi og en økning i blodsukkeret;
  • fokale nevrologiske forstyrrelser (fullstendig eller delvis lammelse av halvparten av kroppen, nedsatt syn, ansiktsasymmetri, etc.);
  • kramper (forekommer i 20% av tilfellene, oftest på den første sykdommen og når subarachnoid blødning er assosiert med intracerebral eller arteriell hypertensjon, samt med lokalisering av aneurisme i den midtre hjerne- eller fremre koblingsarterie).

I en bestemt kategori av pasienter, på tampen av hovedblødningen på grunn av ruptur i aneurismen, oppstår advarselsblødning. Den er preget av en mindre intens hodepine enn med store brudd i aneurismen, men som kan opprettholdes i flere dager; noen ganger oppkast og kvalme, men det er aldri en meningeal symptomatologi (stiv nakke osv.). Ofte forekommer disse mindre blødningene i løpet av 2 til 8 uker før den viktigste, massive blødningen.

Til tross for den klassiske manifestasjonen av blødning, kan symptomene i begge tilfeller ikke være de samme, på grunn av betydelige forskjeller i intensiteten og arten av hodepinen, som er assosiert med de individuelle egenskapene til organismen til en individuell pasient, blir ofte ikke diagnosen av blødning stilt, eller sent.

Hvordan identifisere aneurisme i hjernen?

Hvis du finner ut at du har symptomer på hjerneaneurisme, må du oppsøke nevrolog eller i det minste en terapeut.

Hvis det blir påvist tegn på sykdommens familiære karakter (det vil si at din nærmeste familie hadde en aneurisme eller intrakraniell blødning), skal screeningsstudier utføres blant pårørende ved bruk av ikke-invasive teknikker (for eksempel CT-angiografi). Hvis det oppdages asymptomatisk aneurisme hos familiemedlemmer, bør pasienten henvises til en nevrokirurg for å bestemme videre behandlingstaktikk (overvåking av aneurisme eller kirurgisk behandling).

Selv om moderne modeller av spiralberegnede tomografer i vaskulær undersøkelsesmåte til dags dato gir høy diagnostisk nøyaktighet, anses det nå for å være detektering av aneurismer på mindre enn 3 mm ved bruk av CT-angiografi (CT-angiografi).

Mye brukt er en metode for diagnose av cerebrale aneurismer som hjerneangiografi. Det består i å introdusere et kontrastmiddel i arteriesjiktet til pasienten (fra 5 til 10 ml, avhengig av studiens volum), etterfulgt av radiografi. Denne typen studier lar deg nøyaktig bestemme aneurismens beliggenhet, form og andre egenskaper.

Men han har en rekke kontraindikasjoner:

  • allergi mot jod (siden jodholdige kontrastmidler hovedsakelig brukes nå);
  • akutt eller kronisk nyresvikt;
  • forverring av kroniske sykdommer;
  • svangerskapsperiode og amming;
  • blødningsforstyrrelse hos en pasient;
  • hjerteinfarkt, alvorlig vaskulær aterosklerose;
  • ikke utført for barn under 2 år;
  • mentalt syk.

Hos eldre pasienter med systemisk aterosklerose kan KTAg erstatte cerebral angiografi, men bare hvis kvaliteten på vaskulær avbildning er utmerket og bildene som er oppnådd blir nøye evaluert av en erfaren spesialist.

Et stort minus av CT er at benstrukturer kan gjøre det vanskelig å tolke resultatene fra studien, spesielt hvis det er mistanke om aneurismer i området til skallen..

Nylig har det dukket opp en teknologi som gjør det mulig med høy presisjon påvisning av intrakranielle aneurismer i hvilken som helst projeksjon uten å overlegge beinformasjoner på bildet. Det kalles KTA-MMBE (multiseksjon CTA kombinert med matchet maske bein eliminering - multislice KTAg kombinert med fjerning av tilsvarende beinmaske). Selv om denne metoden ikke gir 100% garanti for å identifisere aneurismer, da den har begrenset følsomhet når detektering av svært små aneurismer (opptil 5 mm).

Behandling av bekreftet cerebral aneurisme

Det er to metoder for å behandle aneurismer: konservativ og kirurgisk behandling..

Konservativ behandling inkluderer bruk av et antall medisiner som sikrer stabiliteten i aneurismen og eliminerer de nevrologiske symptomene så mye som mulig. Disse inkluderer:

  • antiemetika (f.eks. metoklopramid). Ofte klager pasienter på konstant kvalme og periodisk oppkast i høyden av en hodepine;
  • smertestillende midler (analgin, paracetamol, ibuprofen og mange andre). De brukes til å lindre en hodepine, som noen ganger får en permanent karakter;
  • medisiner som senker blodtrykket (antihypertensive medisiner). Det er fem hovedgrupper av disse stoffene. Men valget av antihypertensiv terapi utføres bare av en spesialist (terapeut, kardiolog). Oftest brukes kalsiumkanalblokkere (verapamil, nifedipin, cinnarizin, etc.) i denne situasjonen, siden de ikke bare reduserer blodtrykket, men også delvis stabiliserer aneurismens vegg;
  • antiepileptika. På grunn av den spesifikke plasseringen av aneurismen (i tilfelle når aneurismen irriterer hjernebarken), oppstår krampeanfall som behandles av denne gruppen medikamenter på det pre-kirurgiske stadiet.

Kirurgisk behandling innebærer en radikal løsning på problemet - avslutning av tilgang på blod til aneurisme. Det er to typer intervensjon: mikrosurgisk og endovaskulær.

Mikrokirurgisk operasjon består i samtidig klipping av aneurismens nakke. Dette er en åpen intrakraniell operasjon, der aneurismen blir utelukket fra den generelle blodomløpet, mens bæreevnen og de omkringliggende karene er bevart. For dette velges optimal kirurgisk tilgang, moderne mikrosurgisk utstyr, et mikroskop som brukes.

Hvis operasjonen blir utført etter brudd på hjerne-aneurismen, når en subarachnoid eller parenkymal blødning har oppstått (dvs. i hjernevevet), er det nødvendig å fjerne blod gjennom hele subarachnoidrommet eller å drenere det intracerebrale hematom.

Det er ekstremt sjelden nå å bruke metoden for å styrke veggene i aneurismen. Ulempen med denne behandlingsmetoden er stor sannsynlighet for blødning i den postoperative perioden.

I 1991 beskrev Guglielmi først en spiralendovaskulær okklusjon av aneurisme. Før dette ble utelukkende brukt mikrosurgisk behandling. Endovaskulær okklusjon av aneurismen er en blokkering av den ønskede delen av karet med en spesiell mikrospiral. Operasjonen utføres under kontroll av angiografi, siden det er nødvendig å kontrollere tettheten til de omkringliggende fartøyene.

Et stort pluss ved endovaskulær behandling er at etter operasjonen reduseres forekomsten av anfall og betydelig kognitiv svikt. Oftere brukes endovaskulær spiralembolisering blant pasienter som er i alvorlig tilstand, spesielt eldre. Selv om denne operasjonen er mindre traumatisk og ikke krever åpning av hodeskallen, er risikoen for gjentatt ruptur av aneurismen etter et slikt inngrep større enn ved mikrosurgisk klipping.

Under behandlingen er det viktig å identifisere nøyaktig de aneurismer som har størst risiko for brudd og derfor krever nevrokirurgisk behandling for å forhindre alvorlige konsekvenser av intrakraniell blødning. Når du bestemmer indikasjonene for kirurgisk inngrep, blir de vanligvis styrt av dataene om instrumentelle undersøkelsesmetoder (MR, CT, angiografi og andre).

Typen kirurgisk intervensjon (mikrosurgisk eller endovaskulær) og dens tilrådelighet er vanligvis basert på begrunnelsen for den minimale risikoen for postoperative komplikasjoner ved asymptomatiske aneurismer og det faktum at risikoen for blødning fra en asymptomatisk aneurisme er omtrent 1-2% per år..

Uavhengig av metoden for nevrokirurgisk behandling som er brukt, er hovedoppgaven å oppnå fullstendig blokkering av blodstrøm i hulrommet i aneurismen uten å forstyrre patensiteten til arterien som aneurismen befinner seg på. Hvis aneurismen ikke er helt slått av, fortsetter risikoen for brudd på aneurismen..

Gjentatte blødninger fra aneurismer er ofte assosiert med høy dødelighet og en dårlig prognose for utvinning for overlevende pasienter. Risikoen for gjentatt blødning er størst de første 2 til 12 timene etter blødning, og hyppigheten av en slik hendelse varierer fra 4 til 13,6%.

Umiddelbar vaskulær avbildning indikeres etter alle aneurismes avstengningsoperasjoner. Etter mikrosurgisk inngrep er det nok med en undersøkelse, som vil bekrefte fullstendig stopp av blodstrømmen til aneurismen. Hvis det utføres en ikke-radikal endovaskulær utsletting eller aneurismens nakke ikke er fullstendig blokkert under mikrosurgisk kirurgi, trenger denne kategorien av pasienter konstant dynamisk overvåking og bestemmelse av indikasjoner for gjentatt kirurgi rettet mot fullstendig ekskludering av aneurisme fra blodomløpet.

Ved behandling av en allerede sprukket aneurisme er det viktig ikke bare kirurgisk inngrep, men også helbredelse av slike konsekvenser av blødning som hydrocephalus, sekundær vaskulær spasme, iskemiske lidelser.

Når man forsinker den nevrokirurgiske behandlingen av en sprukket aneurisme, er antifibrinolytisk terapi (dvs. terapi rettet mot å øke blodkoagulasjon) nødvendig, noe som kan redusere risikoen for reptur.

I perioden mellom de manifesterte symptomene på blødning og nevrokirurgisk intervensjon, er det veldig viktig å kontrollere blodtrykket og opprettholde normal cerebral sirkulasjon, nemlig forebygging av vaskulær spasme. Dette unngår mange komplikasjoner, inkludert utvikling av iskemisk hjerneslag. De mest brukte medisinene er nikardipin, nimotop, natriumnitroprusid og labetalol.

Ikke-narkotiske smertestillende midler brukes til å lindre hodepine, oftest paracetamol, ibuprofen. Det er også nødvendig å innføre en stor mengde væske, opptil 3 liter per dag (bruk isoton natriumkloridløsning, Ringers løsning). Hjerneødem behandles med dexamethason eller mannitol..

Det er veldig viktig å opprettholde og opprettholde integriteten til hjerneceller, siden blodet som har strømmet inn i det subarachnoide rommet er veldig giftig for dem. Derfor er det nødvendig å gjennomføre nevrobeskyttende og antioksidantbehandling.

Som nevrobeskyttere brukes medisiner som ceraxon (neuraxon), gliatilin (gleacer, cholin alfoscerat), cerebrolysin. En utbredt bruk av medikamenter basert på ravsyre, som har en antioksidantegenskap. Disse inkluderer mexipridol (mexidol, mexiprim).

Forebygging av utseendet og brudd på hjerneaneurismer

For å forhindre utseendet og brudd på aneurismer, må du følge enkle anbefalinger:

  • hvis du lider av hypertensjon, må du konstant overvåke blodtrykket og ta tilstrekkelig antihypertensiv behandling, valgt av deg enten av en terapeut eller en kardiolog;
  • For å redusere risikoen for aneurisme, samt utvikling av subarachnoid eller intracerebral blødning, bør røyking og alkoholmisbruk forlates;
  • Det er allerede bevist at inntak av store mengder grønnsaker kan redusere risikoen for aneurismer og blødninger;
  • unngå stress, konfliktsituasjoner. Ikke nøl med å kontakte en psykolog for å løse interne og mellommenneskelige problemer. Folkemedisiner som skjær av valerian, moderwort, pioner, mynte og sitronmelisse vil også hjelpe deg med å bli kvitt stress;
  • overholde den normale daglige rutinen - sov minst 7 - 8 timer om dagen;
  • moderat fysisk aktivitet er nødvendig (basseng, Pilates, dans, yoga);
  • besøke naturen oftere;
  • ordne deg "faste" dager;
  • ekskludere matvarer med overflødig karbohydrater, kolesterol fra kostholdet;
  • Ikke nekt årlige faglige undersøkelser i klinikker;
  • unngå hodeskader.