Alt om aneurisme i hjernen: årsaker, diagnose, behandling, forebygging, konsekvenser

Anneurysmer av arteriene som forsyner hjernen er en ganske vanlig, men sjelden påvist sykdom. Med en aneurisme eller en predisposisjon for det, kan du bli født, men det kan skaffes i løpet av livet.

Du bør vite om sykdommen og mistenkelige symptomer, siden komplikasjoner av aneurismen - brudd og intrakraniell blødning er veldig farlige, kan føre til døden på veldig kort tid.

Bestemmelse av cerebral aneurisme

I stedet for fremspring er det ikke bare en makroskopisk endring i konturene av fartøyet, men ofte en endring i den indre strukturen av veggen - den tynnes, og følgelig er det stor risiko for brudd på dette stedet med høyt trykk.

Forekomst av aneurismer

Hjerneaneurismer forekommer i gjennomsnitt 1-1,2 per 10 000 populasjoner. Siden det i mange tilfeller er aneurismer uten å provosere noen symptomer hos en person, er omtrent 50% av dem et tilfeldig patologisk funn.

Med utvikling av dødelige komplikasjoner - blødninger i subarachnoid, i subduralområdet, intracerebral blødning - død kan oppstå veldig raskt - i løpet av minutter eller timer.

Hos kvinner diagnostiseres cerebral aneurisme oftere enn hos menn (ca. 1,5: 1). I tillegg er overlevelsesraten for kvinner lavere enn hos menn.

Blødning i aneurisme er indikert blant de viktigste dødsårsakene til gravide og kvinner i fødsel (opptil 35% av dødsfallene).

Årsaker til dannelsen av vaskulære aneurismer

Når det gjelder medfødte aneurismer av cerebrale kar, er teorien om brudd på den normale 3-lags strukturen i arterieveggen med fravær eller underutvikling av et av lagene utbredt. Arteriovenøse misdannelser er også mulig når det under embryogenese forblir ytterligere meldinger mellom arteriolene og venulene, opprinnelig dannet fra kapillærene.

For å forstå årsakene og symptomene på hjerneaneurismer, la oss prøve å finne ut hvordan hjernen forsynes med blod og hva strukturen på veggene i blodkarene er..

Blodtilførselen til hjernen gjennom arteriene i Veliziev-sirkelen dannet av grenene i halspoten (2) og vertebrale (også basilar, første) arterier. Utstrømningen av blod blir utført i bihulene til dura mater.

Veggene i bihulene dannes av prosessene som er festet til den stive rammen av skallen. De har ikke evnen til å avta, derfor er blødninger i dem spesielt farlige, siden de kan nå store volum.

For omfordeling av blod i hjernen som er tilstrekkelig til situasjonen, er det et system med intervaskulære anastomoser:

  1. arteriell
  2. arteriovenular
  3. venøse venøse anastomoser
  • Arterioarterial anastomoser gir lokal sikkerhet skade på blodforsyningen. Det er verdt å huske at når bagasjerommet i en stor arterie er skadet, er sirkulasjonssirkulasjonen ofte ineffektiv.
  • Arteriovenøse anastomoser gir omfordeling av blod mellom arterie og venøs system. Under visse omstendigheter er det mulig å "omgå" blodet - det kommer fra arterioler til venuler av anastomoser, og omgår kapillærbedet.

Slik blodstrøm er ineffektiv, siden blod ikke kan oppfylle sin viktigste funksjon - levering av oksygen til vev og fjerning av metabolske produkter. Imidlertid kan shunting tjene som en mekanisme for tilpasning av kroppen under noen patologiske forhold..

Denne gruppen av intervaskulære anastomoser er den farligste med tanke på utvikling av aneurisme, fordi kar med forskjellig trykk er koblet til hverandre (i arteriolen er det høyere enn i venulen).

  • Venøse venøse anastomoser gir omfordeling av blod i utstrømningsstadiet.

3 lag skilles i karveggen:

  • intima - det indre skallet som består av endotelceller;
  • media - et lag med glatte muskelceller i kombinasjon med bindevevsfibre. På den ene siden danner de rammen av fartøyet og opprettholder dens form, på den andre siden gir de elastisitet (evnen til å utvide seg med større blodstrøm) og elastisitet (evnen til å gjenopprette den opprinnelige formen);
  • adventitia er den ytre membranen som består av bindevevsceller. Gir fartøybeskyttelse. De minste karene som mater den vaskulære veggen og nervene passerer gjennom den, som under påvirkning av forskjellige årsaker kan endre tonen på veggen.

Ved aneurismedannelse stikker de indre lagene ut gjennom defekter i det ytre. Ved en defekt i de indre membranene stikker de ytre også ut poselignende under påvirkning av strømning eller økt trykk på den vaskulære veggen.

Årsaken til medfødt svakhet i vaskulærveggen kan være genetiske avvik, systemiske sykdommer, ledsaget av et brudd på bindevevets struktur generelt.

Blant årsakene til ervervede aneurismer er:

  • aterosklerose;
  • smittsomme sykdommer (f.eks. hjernehinnebetennelse);
  • diabetes;
  • systemiske sykdommer;
  • vaskulitt (inflammatorisk eller systemisk vaskulær sykdom);
  • arteriell hypertensjon;
  • giftige effekter;
  • hodeskader;
  • svulstprosesser i hjernen (ekstra vaskulatur av svulsten forstyrrer blodstrømmen).

Også aneurismer i hodet kan dannes fra et "bunt av blodkar." For eksempel ved Moya-Moya sykdom (fra japansk - "sigarettrøyk"), når det er flere medfødte stenoser i hovedarteriene med utvikling av patologiske kollaterale kar.

Arvelige syndromer (Ehlers-Danlo, Randu-Osler, Marfan), sigdcelleanemi, medfødt polycystisk nyresykdom, alfa-1 antitrypsinmangel, forskjellige typer dysplasi vises ofte som ledsagende syndromer.

Risikogrupper for dannelse av medfødte vaskulære aneurismer

I fare for dannelse av medfødte vaskulære aneurismer er barn født av mødre som misbruker alkohol, røykere som har hatt smittsomme sykdommer eller som har blitt utsatt for giftige eller kreftfremkallende (kreftfremkallende) stoffer under graviditet. Ofte kan du spore arveligheten ved dannelsen av vaskulære aneurismer.

Røykere, personer som misbruker alkohol, personer med arteriell hypertensjon, endokrin (diabetes mellitus) og systemiske sykdommer, samt personer utsatt for stråling har større risiko for vaskulære aneurismer..

Klassifisering av cerebrale aneurismer

Hjerneaneurisme klassifiseres etter flere kriterier:

  • etter forekomst:

- medfødte (abnormiteter i utviklingen);

- ervervet (dannet i løpet av livet på opprinnelig sunne fartøy);

- 25 mm - kjempe;

- fusiform - utvidelse av fartøyets lumen jevnt fra alle sider;

- S-formet (i stedet for dannelsen av aneurismen, arterien har et viklet forløp).

Ulike kombinasjoner er også mulig. Anneurysmer kan være flere eller enkle.

Diagnosen indikerer også lokaliseringen av aneurismen (indre karotisarterie, fremre, midtre cerebral, vertebral arterie, etc.).

Det kan oppstå en pseudo-aneurisme i skadens område når det ikke var en tynning av arterieveggen, men dets brudd. Med samtidig skade på arterie- og venekarene dannes en anastomose mellom dem.

Anneurysmer kan oppstå på grunn av akutte tilstander - skader, vaskulitt, hjernehinnebetennelse, etc., samt gradvis med langvarig progresjon av kroniske sykdommer (systemiske sykdommer, arteriell hypertensjon, diabetes).

Symptomer på cerebral aneurisme

Oftere dukker aneurismer av hodet ikke opp på noen måte før utviklingen av komplikasjoner. Imidlertid er det en rekke symptomer som man kan mistenke for en aneurisme av hjernefartøyene før brudd oppstår..

  • Hodepine. Dens utvikling kan være forårsaket av irritasjon av arachnoid. Smertene er ofte subakutte, sølte, trekker, trykker, banker.

Det kan også være skarpe lokale smerter assosiert med irritasjon av individuelle kraniale nerver, hvis aneurismen påvirker dem med pulsering. For eksempel med irritasjon i ansiktet, trigeminal nerve, er skarpe smerter i ansiktsområdet mulig. Kan plage øyesmerter.

    Med den patologiske effekten av aneurisme på forskjellige kraniale nerver, kan symptomer på brudd på deres funksjoner (forstyrrelser i ansiktsområdets følsomhet, syn, endringer i smak, hørselshemming, inkludert tinnitus). Synshemming hvis aneurismen er lokalisert i området av hjernen som kontrollerer synsfunksjonen (den okkipitale loben) eller langs nervene som går til øyeeplet..

Disse symptomene bør forsvinne innen 24 timer, ellers er det verdt å snakke om utviklingen av et hjerneslag.

  • Med lokalisering av hjerne aneurisme nær det emetiske senteret og irritasjon av triggersonen (utløsende emetisk refleks), kan "cerebral" oppkast oppstå (ikke assosiert med matinntak og gir ingen følelse av lettelse).

Noen av symptomene som er beskrevet, kan oppstå kort tid før brudd på hjerneaneurismen ("signalhodepine, etc.").

Komplikasjoner av aneurisme i hjernen

Den største faren for intrakraniell blødning er at i en stiv kranialboks (den kan ikke øke volumet med økende trykk på det økte innholdet), komprimerer blod som strømmer under trykk hjernen i et trangt rom. Dette forstyrrer funksjonen..

20 sekunder etter bruddet vil blodet allerede spre seg i det subarachnoide rommet i hjernen. Den kommer inn i ryggraden i subarachnoid i løpet av noen minutter.

På et bestemt tidspunkt skyves medulla oblongata, der alle viktige sentre er lokalisert (som gir respirasjon, hjertets arbeid), til den store occipital foramen. Der blir han krenket og funksjonene som kontrolleres av ham blir krenket og opphørt - pust og hjerterytme stopper opp, og etter dem dør.

Ruptur av fartøyet fører i tillegg til:

  • krampe i de ledende karene (som en kompenserende reaksjon av kroppen for å redusere mengden blødning, men også ledsaget av et brudd på blodtilførselen til hjernen);
  • hyperkoagulering (kroppen forsøker naturlig å stoppe blødning ved å danne en blodpropp);
  • øke intrakranielt trykk.

Forløpet av sykdommen og konsekvensene av aneurisme

Det er tre alternativer for flyt av prosessen:

  1. asymptomatisk (i de fleste tilfeller før utvikling av komplikasjoner);
  2. pseudotumorøs (symptomer på irritasjon av kraniale nerver og hjernesoner med trykk på dem ved siden av), subakutt kurs;
  3. apoplexy (hemorragisk) - den vanligste varianten av sykdomsforløpet, utvikler seg akutt.

Under blødningen i aneurysmal subarachnoid skilles flere perioder:

akutt: 3 dager fra blødning;

  1. akutt: opptil 14 dager;
  2. subakutt: 2-4 uker;
  3. "Kald" - lenger enn en måned.

I den akutte perioden øker angiospasme (og derfor hjerneisemi) og intrakranielt trykk. Operasjoner utføres ikke med unntak av tilfeller av gjentatt brudd, fordi dødeligheten under kirurgiske inngrep i denne perioden når 50%.

Mistenkte rivepasienter skal umiddelbart føres til sykehus for diagnose og akuttbehandling..

Diagnose av aneurisme

Følgende metoder er anvendelige for diagnose av aneurismer i hodekarene..

  • Røntgen av skallen - metoden er allment tilgjengelig, men den tillater bare å oppdage veldig store aneurismer, så vel som defekter i beinvev, dannet på grunn av det konstante trykket av en pulserende aneurisme;
  • Hvis det er en mulighet til å gjøre kontrasterende (å injisere intravenøst ​​et stoff som er tydelig synlig på en røntgen), kan angiografi utføres.
  • CT, MR - metoder som gjør det mulig å bruke røntgen (CT) eller magnetfelt (MR) for å undersøke detaljert organenes struktur (se defektene dannet av aneurismen, muligens - områder med iskemi).
  • Lumbale punktering - utført med mistenkt blødning inn i subaraknoidrommet hos pasienter med nedsatt bevissthet i fravær av evnen til å utføre CT-hjerne. Det anbefales å gjøre et ekko-encefalogram før du utfører det..
  • Ultralyd av blodkar (hvis mulig med en Doppler-undersøkelse) - lar deg identifisere vaskulær patologi (tortuositet, endring i lumen) i områder som er tilgjengelige for forskning.
  • EEG (elektroencefalografi) - lar deg identifisere områder med økt hjerneaktivitet (med irritasjon med aneurisme).
  • Ekko-encefalografi - fra visse punkter kan du oppdage en forskyvning av hjernestrukturene når den klemmes av et intrakranielt hematom (med brudd i aneurismen). Når du blir fortrengt, er korsrygg kontraindisert (på grunn av den økte risikoen for at medulla oblonga trenger gjennom den store occipital foramen og stopper puste og sirkulasjon).

Behandling av hjerneaneurisme

Konservativt (ved hjelp av medikamenter) kan du bare redusere symptomene provosert av aneurisme eller prøve å bremse progresjonen av prosessen. Anneurysm i seg selv kan bare fjernes ved å slå av en farlig seksjon fra blodomløpet. Hjerneaneurisme er indikert..

Når fartøyet brister, utføres en nødoperasjon i henhold til vitale indikasjoner. Etter intrakraniell tilgang og arterieisolering, utføres klipping av hjernens aneurisme eller tvungen okklusjon av arterien som bærer aneurismen (fangst).

Dermed slår den av fra blodomløpet. I spesielt vanskelige tilfeller (så sjeldne som mulig) er en arterie i området med aneurysmal ekspansjon innkapslet i muskel- eller syntetiske materialer (takokom, surgigel).

Over tid vokser bindevev på stedet for aneurismen. Den fyller lumen, og aneurismen slår seg av fra blodomløpet.

Selv en vellykket fjerning av cerebral aneurisme utelukker dessverre ikke et tilbakefall av sykdommen, dannelsen av aneurismen og dens brudd andre steder. Sunn trombose kan også oppstå etter operasjonen..

Forebygging av cerebrale aneurismer

  • Vanlig øvelse;
  • Slutter å røyke, drikke alkohol;
  • Overvåkingstrykk, blodsukker;
  • Regelmessige medisinske undersøkelser;
  • I nærvær av kroniske sykdommer - observasjon av passende spesialister;
  • Maksimal stressreduksjon.

Anneurisme av cerebrale kar. Årsaker, typer, symptomer og manifestasjoner av patologi

Nettstedet gir referanseinformasjon bare til informasjonsformål. Diagnostisering og behandling av sykdommer skal utføres under tilsyn av en spesialist. Alle medikamenter har kontraindikasjoner. Spesialkonsultasjon kreves!

Hva er cerebral aneurisme?

Anneurisme av cerebrale kar er en farlig patologi, og i tilfelle utidig diagnose og behandling, er det assosiert med en høy dødelighet eller funksjonshemning hos pasienten. Anneysme er en patologisk utvidelse av en eller flere blodkar i hjernen. Det vil si at dette er en slags fremspring av veggene i blodkar, som ligger i et av områdene i hjernen og har arten av enten medfødt eller ervervet. Dannet danner en aneurisme skade på veggene i blodkar (i de fleste tilfeller arterier). Derfor er det stor sannsynlighet for et brudd, som innebærer utvikling av intrakraniell blødning. Disse blødningene kan på sin side forårsake nevrologiske lidelser, og i alvorlige tilfeller kan føre til død.

Forekomsten av cerebral aneurisme er svært vanskelig å vurdere. Årsaken til dette er vanskeligheten med å diagnostisere denne sykdommen, så vel som funksjonene i dets kliniske forløp og symptomer. Avhengig av forskjellige kliniske og statistiske data kan det imidlertid argumenteres for at cerebrale aneurismer finnes hos 10 til 12 pasienter blant 100 000 av befolkningen. Data fra morfopatologiske undersøkelser (obduksjoner) viser at nesten 50% av aneurismer som ikke brast ble oppdaget ved et uhell, siden de ikke ga symptomer.

Den viktigste trusselen som en aneurisme av cerebrale kar medfører, er stor sannsynlighet for et brudd som fører til intrakraniell blødning (blødning i subarachnoidrommet eller subarachnoid blødning), som krever akutt legehjelp. Statistikk fra utenlandske sykehus viser at 10% av pasientene med subaraknoid blødning dør nesten umiddelbart, noe som eliminerer muligheten for medisinsk inngrep. Omtrent 25% av disse pasientene dør den første dagen, og ytterligere 40 - 49% de første 3 månedene. Dermed er sannsynligheten for død ved aneurisme-brudd omtrent 65%, med en overveiende død de første timene / dagene etter bruddet.

I moderne medisin er den eneste og mest effektive behandlingen for vaskulær aneurisme i hjernen kirurgi, men til tross for den progressive nevrokirurgien og den akselererte utviklingen av medisin i dag, utelukker det ikke et dødelig utfall. Det er verdt å merke seg at sannsynligheten for død fra en plutselig ruptur av aneurismen er nesten 2 - 2,5 ganger høyere enn risikoen forbundet med kirurgisk inngrep.

Den statistisk høyeste hyppigheten av cerebrale aneurismer (omtrent 20 tilfeller per 100 000 innbyggere) forekommer i Japan og Finland. Anneurisme av cerebrale kar er nesten 1,5 ganger oftere funnet hos kvinner. Blant kvinner, sammenlignet med menn, dominerer gigantiske aneurismer (de forekommer omtrent tre ganger oftere). Av spesiell fare er slike formasjoner hos gravide.

Årsaker til cerebral aneurisme

Dannelsen av aneurisme i et hvilket som helst kar er nesten alltid et resultat av et brudd på den normale strukturen i vaskulærveggen. Når det gjelder arterier består veggen av tre hovedlag. Skader på minst en av dem fører til et lokalt tap av vevstyrke. Siden hjernen er forsynt med blod fra halspulsåren, er blodtrykket her ganske høyt. Stoffet i hjernen bruker mye energi i livsprosessen og har stadig behov for næringsstoffer. Kanskje dette forklarer det faktum at aneurismer som en helhet oftere dannes i arteriene i aorta (på forskjellige nivåer) eller i hjernen. Det er i disse fartøyene trykket er ganske høyt.

Arteriets vegg består av følgende membraner:

  • Fortrolighet. Dette skallet linjer den indre overflaten av fartøyet. Hun er veldig tynn og følsom for forskjellige skader. Disse skadene er ofte ikke mekaniske. De kan være forårsaket av giftstoffer, antistoffer eller infeksjoner i kontakt med intimale celler. Funksjonen til denne membranen er å sikre normal blodstrøm (uten virvler og blodpropp).
  • Media Det midterste skallet bestemmer fartøyets elastisitet. Den inneholder muskelceller som kan føre til at en arterie trekker seg sammen eller utvider seg. Dette regulerer i stor grad blodtrykket (med innsnevring av karet øker det). Dette skallet blir sjelden skadet først. Oftere gjelder patologiske prosesser fra intimaen.
  • Advent. Det ytre skallet på fartøyet er det mest holdbare. Det er mange fibre og celler i bindevev. Når dette skallet er skadet, svulmer de underliggende skjellene nesten alltid ved dannelsen av en aneurysmal sekk.
Alle de tre membranene, hvis de ikke er skadet av patologiske prosesser, danner nesten aldri en aneurisme. Vanligvis er en av dem skadet, noe som, kombinert med en kraftig økning i trykk, fører til dannelse av aneurisme. Det skal bemerkes at disse prosessene ikke er så mye årsaken til aneurismen som en mekanisme. Årsakene anses å være de faktorene og patologiene som skader veggene i karene i hjernen. I praksis kan det være ganske mange slike grunner..

Følgende patologier kan være årsakene til dannelsen av cerebrale aneurismer:

  • Skader. Lukkede hodeskader er vanligvis et resultat av alvorlige slag i hodet. Under anslaget kan separasjon av karveggen skje, som et resultat av at dens styrke og elastisitet vil svekkes. På dette stedet skapes gunstige forhold for utvikling av aneurisme. Det skal bemerkes at en aneurisme kan dukke opp både umiddelbart etter en skade, og etter en tid. Fakta er at skader kan være av forskjellige typer og kan være ledsaget av en rekke forskjellige lidelser (ikke bare på nivå med cerebrale kar).
  • Meningitt - Meningitt er en betennelse i hjernehinnene som kan være forårsaket av forskjellige infeksjoner. På samme tid er patogener bakterier, virus eller sopp (sjelden parasitter og andre protosoer). Arterier i hjernen ligger tett inntil hjernehinnene, derfor kan den smittsomme prosessen skade den ytre membranen til karet. Den vanligste årsaken til hjernehinnebetennelse er meningococcus (Neisseria meningitidis), men noen ganger kan det være forårsaket av tuberkulose, herpes eller andre infeksjoner. Tilstanden til pasienten direkte under hjernehinnebetennelse er vanligvis alvorlig, så det er nesten umulig å isolere symptomene på aneurisme. Men etter å ha herdet infeksjonen, blir noen ganger dannede defekter funnet i veggene på karene, som til slutt blir til aneurismer.
  • Systemiske infeksjoner. En annen måte å infisere karskader på er kar. Noen infeksjoner kan sirkulere med det i hele kroppen, noe som påvirker forskjellige kar og organer. Hjernearterier kan for eksempel bli skadet med avansert syfilis. Noen ganger kommer en infeksjon fra andre foci inn i blodomløpet. For eksempel med bakteriell endokarditt, er infeksjonen lokalisert i hjertet (hovedsakelig på ventilene). Med jevne mellomrom går patogenet inn i blodomløpet og blir ført gjennom hele kroppen. Hvis intima av arteriene i hjernen påvirkes, kan det også dannes en lokal defekt, som vil bli til en aneurisme.
  • Medfødte sykdommer. Det er en rekke medfødte sykdommer der bindevevet svekkes eller andre forutsetninger skapes for utvikling av aneurisme. For eksempel med Marfan-syndrom eller et brudd på syntesen av kollagen av den tredje typen, er den vaskulære veggen fra fødselen svak, og en økning i blodtrykket fører lett til dannelse av aneurismer. Med tuberøs sklerose eller nevrofibromatose av den første typen, kan lokale strukturelle forandringer i vev og kar i hjernen observeres. Når disse sykdommene utvikler seg, øker risikoen for aneurisme. Noen studier har også vist økt risiko for aneurisme ved sykdommer som sigdcelleanemi, Ehlers-Danlos syndrom, autosomal dominerende medfødt polycystisk nyresykdom, systemisk lupus erythematosus. Disse sykdommene er veldig sjeldne og skyldes delvis medfødte genetiske mutasjoner..
  • Arteriell hypertensjon (hypertensjon). Høyt blodtrykk er en viktig faktor som bidrar til dannelsen av aneurisme. Lokale defekter i karveggen, uansett hva de er forårsaket av, danner ikke selve aneurismen. Det dannes på grunn av indre trykk i fartøyet ved å bule veggen på et svakt sted. Det er grunnen til at hos de aller fleste pasienter med aneurismehypertensjon også oppdages. Det er ikke så viktig hva arten av hypertensjon er. Blodtrykket kan økes på grunn av sykdommer i hjertet, nyrene, endokrine lidelser, genetisk disposisjon, etc. Det er viktig at alle disse sykdommene øker risikoen for aneurismer i hjernefartøyene, indirekte som årsaker til dem..
  • Arteriell sykdom. Ved en rekke sykdommer kan den inflammatoriske prosessen selektivt påvirke arterier, inkludert de som er lokalisert i kranialhulen. Oftest skjer dette med autoimmune (revmatologiske) sykdommer. Immunsystemet danner de såkalte autoantistoffene, som feilaktig angriper kroppens egne celler. Som et resultat oppstår betennelse, som til slutt kan føre til aneurisme i fartøyet.
  • Åreforkalkning. For øyeblikket er rollen til cerebral arteriosklerose i dannelsen av aneurismer og utviklingen av hjerneslag diskutert mye. Med denne sykdommen dannes såkalte plakk fra kolesterolavsetninger på veggene i arteriene. De begrenser ikke bare lumen til karet (økende trykk i det), men svekker også den vaskulære veggen gradvis. Årsakene til åreforkalkning er ikke helt kjent, men det antas at underernæring, røyking og hypertensjon spiller en rolle..
  • Andre grunner. I sjeldne tilfeller kan det være andre årsaker som påvirker dannelsen av aneurismer. En av de sjeldne sykdommene er for eksempel cerebral amyloid angiopati. I denne sykdommen blir et patologisk protein, amyloid, avsatt i veggene i hjernens kar (liten diameter). Dette påvirker blodstrømmen og kan forårsake mindre aneurismer. Det rapporteres også om aneurismer som har utviklet seg, antagelig som komplikasjoner av ondartede svulster (kreft). I dette tilfellet kan noen varianter av det paraneoplastiske syndromet betraktes som årsaken. I dette tilfellet er ikke tumoren nødvendigvis lokalisert i hjernen. Det kan være i hvilken som helst del av kroppen, og vaskulær skade er en reaksjon fra kroppen på tilstedeværelsen av en ondartet neoplasma. I praksis er imidlertid disse årsakene ekstremt sjeldne og vanligvis kombinert med andre, mer vanlige faktorer..
Dermed kan det være mange grunner til utseendet til cerebrale aneurismer. Det er viktig for leger og pasienter å forstå at med noen av dem er det en lokal skade på karveggen (dens svekkelse) og en kort eller langvarig økning i blodtrykket. Disse samme faktorene kan føre til den alvorligste komplikasjonen - ruptur av aneurismen med utvikling av hemoragisk hjerneslag.

Er cerebrovaskulær aneurisme arvet?

Aneurismen til de cerebrale karene er ikke en egen sykdom som kan arves. Likevel er en viss disposisjon for utseendet hos blod pårørende tilgjengelig. Dette skyldes imidlertid overføring av strukturelle avvik eller andre genetiske sykdommer, som under visse forhold vil føre til dannelse av aneurisme.

Overføring av eventuell mangel eller sykdom ved arv skjer som følger. Alle strukturelle stoffer som danner kroppens vev, kodes av et sett gener i DNA-molekyler. Slektninger i blodet har mange identiske gener. Følgelig økes sannsynligheten for tilstedeværelse av defekte gener. For eksempel er det gener som er ansvarlige for stoffet i bindevev (celler, proteiner, bindevevsfibre, etc.). Defekter i dette genet fører til at en persons bindevev ikke er så sterkt, noe som betyr at vaskulærveggen lettere blir strukket under blodtrykk. Defekter i andre gener kan forårsake andre avvik..

Generelt kan vi si at en predisposisjon for følgende sykdommer kan arves:

  • hypertonisk sykdom;
  • aterosklerose;
  • genetiske sykdommer assosiert med bindevev (Marfan syndrom, etc.);
  • noen autoimmune sykdommer (systemisk lupus erythematosus).
I tillegg er det noen medfødte strukturelle avvik som blir arvet i likhet med fødselsmerker eller hårfarge. Som regel er dette medfødte aneurismer. Dermed kan aneurismer i sjeldne tilfeller arves. Imidlertid overføres ofte en disposisjon for sykdommer som øker risikoen for aneurismer i løpet av livet. Derfor vil et av de obligatoriske spørsmålene i diagnosen være tilstedeværelsen av aneurismer (eller hemoragiske slag) hos slektninger i blodet. Hjerneslag kan også indikere lignende problemer, siden et hjerneslag ofte er et resultat av et brudd på en aneurisme som ikke er diagnostisert i tide. I ettertid er det nesten umulig å oppdage om pasienten hadde en aneurisme eller et normalt kar..

Typer cerebral aneurisme

I medisin er det i prinsippet en ganske omfattende klassifisering av vaskulære aneurismer. Det er aktuelt for cerebrale aneurismer, men i dette tilfellet er det noen særegenheter. Slik aneurisme kan klassifiseres i henhold til en rekke kriterier, inkludert plassering, form, resept, etc. Leger prøver å dekke et bredest mulig utvalg av kriterier når de stiller diagnose. Dette hjelper til med å mer nøyaktig velge behandlingen og lage en mer detaljert prognose..

I henhold til formen for cerebrale aneurismer er de delt inn i følgende typer:

  • Sakkulær (sakkulær) aneurisme. Det er den vanligste arten når man bare vurderer cerebrale aneurismer. Funksjonene vil bli beskrevet senere..
  • Spindelformet aneurisme. Det er en hyppig form når den er lokalisert på aorta, men på hjerne karene er mye mindre vanlig. I form ligner den en sylinder og er en relativt jevn utvidelse av karets vegger med en økning i diameteren.
  • Eksfolierende aneurisme. Også funnet i hjernen ikke så ofte. I form er det et langsgående hulrom i karveggen. Den dannes mellom vegglagene hvis de sistnevnte er løst forbundet på grunn av patologiske prosesser. Stratifiseringsmekanismen er dannelsen av en liten feil i intima. Blod strømmer hit under trykk, noe som forårsaker lagdeling og dannelse av hulrom. Imidlertid er blodtrykket i hjerne-karene ikke så høyt som for eksempel i aorta, derfor er denne typen aneurisme sjelden her.
Et annet viktig kriterium er størrelsen på aneurismen. Små vasodilatasjoner er vanligvis vanskeligere å merke under undersøkelsen, og det er mindre sannsynlig at de forårsaker alvorlige symptomer. Store aneurismer forårsaker alvorlig kompresjon av hjernevevet, noe som uunngåelig fører til utseendet av nevrologiske symptomer. Som regel har alle aneurismer en tendens til gradvis vekst, så en liten aneurisme på noen få år kan øke til middels eller stor. Økningshastigheten avhenger av forskjellige faktorer, og det er nesten umulig å forutsi.

Anneurysmer av de cerebrale karene er delt i størrelse som følger:

  • små aneurismer - opptil 11 mm i diameter;
  • medium - opptil 25 mm;
  • stor - mer enn 25 mm.
Et annet viktig kriterium er plasseringen av aneurismen i hjernen. Fakta er at hver del av hjernen er ansvarlig for visse funksjoner i kroppen. Dette gjelder gjenkjennelse av lukt, farger, hudfølsomhet, koordinering av bevegelser, etc. Det er også slike viktige avdelinger som regulerer hjertets arbeid, luftvesmuskler, blodtrykk. Plasseringen av aneurismen avhenger direkte av hvilke nevrologiske symptomer som vil vises hos pasienten. Klassifisering av aneurismer etter lokasjon er basert på anatomi av cerebrale kar.

Anneurysmer kan være lokalisert på følgende fartøy:

  • fremre cerebral arterie;
  • posterior cerebral arterie;
  • midtre hjernearterie;
  • basilar arterie;
  • øvre og nedre cerebellare arterier.
Et annet viktig kriterium er tidspunktet for forekomst av aneurisme. Alle aneurismer kan deles inn i medfødte (som var ved fødselen) og erverves (som ble dannet gjennom hele livet). Som regel er medfødte aneurismer mindre utsatt for brudd, siden de dannes ved utstikk av alle lagene i arterien. Ervervede aneurismer vokser vanligvis raskere og fører oftere til slag. Det er også viktig å etablere (hvis mulig) når en fartøydefekt har oppstått. Noen formasjoner vises, vokser og sprenger i løpet av noen få dager, mens andre kanskje ikke river i flere år eller til og med gir alvorlige symptomer..

Når du formulerer diagnosen, er det nødvendig å notere antall aneurismer i hjernens kar. I de fleste tilfeller er dette ensomme formasjoner. Men etter alvorlige hodeskader eller store operasjoner i kranialhulen, kan det oppstå flere aneurismer. Hvis pasienten lider av sykdommer som svekker bindevevet, kan det være mange aneurismer. I dette tilfellet observeres ofte den samtidige tilstedeværelsen av aneurismer i karene i hjernen og aorta (noen ganger andre kar). Selvfølgelig er flere aneurismer mye farligere, fordi blod sirkulerer verre gjennom de berørte karene, og risikoen for brudd øker mange ganger.

Sakkulær cerebral aneurisme

Den sakkulære formen er den vanligste for cerebrale aneurismer. Denne defekten er vanligvis dannet på grunn av lokal (punkt) skade på et av lagene på karveggen. Tap av styrke fører til at veggen begynner å svelle ut. Det dannes en særegen sekk med blod. Diameteren på munnen er lik størrelsen på veggen defekt, og bunnen kan være bredere. Dette er en asymmetrisk karlesjon..

Sakkulære aneurismer kan forårsake følgende lokale forstyrrelser:

  • turbulens i blodstrømmen, når en del av blodet kommer inn i sekken;
  • bremse blodstrømmen, på grunn av hvilke deler av arterien bak aneurismen som kan bli dårligere forsynt med blod;
  • trusselen om blodpropp, fordi virvler inne i vesken ofte aktiverer blodkoagulasjonsfaktorer;
  • overekstensjon av aneurismens vegger med økt risiko for brudd;
  • komprimering av stoffet i hjernen med en sterk bølgende vegg.
Alle disse faktorene forklarer de fleste symptomer, manifestasjoner og komplikasjoner ved cerebrale aneurismer. I motsetning til spindelformede aneurismer, er sakkulære mer utsatt for riving og trombose, som er de farligste komplikasjonene. Dette forklarer behovet for kirurgisk behandling av denne typen aneurisme..

Falsk cerebral aneurisme

Det vanligste i medisinsk praksis er sanne vaskulære aneurismer. I dette tilfellet snakker vi om tap av vevstyrke, som alle karskall kan svulme opp i. Ofte er det et herniert fremspring, der en eller to membraner ser ut til å rive på grunn av den patologiske prosessen, og de resterende svulmer ut i lumen, og danner en aneurisme. Falske aneurismer er svært sjeldne og har en litt annen struktur..

Faktisk er en falsk aneurisme ikke en bule av karveggen, men dens brudd. På grunn av en liten gjennomgående defekt i veggen, forlater blodet den vaskulære sengen og akkumuleres i nærheten som et hematom. Hvis samtidig mangelen på karet ikke strammes, og blodet ikke sprer seg, dannes et begrenset hulrom i vevene, som er assosiert med arterien lumen. I dette tilfellet kan blod strømme inn i det, og trykket i det endres. Det dukker opp en aneurisme, som imidlertid ikke har vegger fra de strakte skjellene på fartøyet. Slike falske aneurismer kalles også noen ganger pulserende hematomer..

Hovedproblemet er den høye risikoen for overdreven blødning, siden en liten feil i karveggen allerede eksisterer. Symptomer på falske aneurismer kan ligne symptomer på ekte cerebrale aneurismer, samt symptomer på hemoragisk hjerneslag. Det er veldig vanskelig å skille en slik aneurisme fra den vanlige på et tidlig tidspunkt selv ved hjelp av moderne diagnostiske metoder.

Medfødte cerebrale aneurismer

Under medfødte aneurismer av fartøyene forstår de som allerede eksisterer på fødselstidspunktet. De dannes i svangerskapsperioden og forsvinner som regel ikke på egen hånd etter fødselen. Årsakene til medfødte aneurismer er noe forskjellige fra de vanlige som ble dannet i løpet av livet. Medfødte aneurismer skal ikke forveksles med aneurismer som følge av medfødte sykdommer. I det andre tilfellet antas det at det er en viss patologi (ofte en genetisk defekt) som øker risikoen for aneurismer i løpet av livet. I praksis kan imidlertid disse patologiene føre til endringer i strukturen til blodkar i prenatal perioden..

Utviklingen av en aneurisme av det cerebrale fartøyet i fosteret kan være forårsaket av følgende årsaker:

  • noen infeksjoner (vanligvis viral) som moren var syk under graviditet;
  • genetiske sykdommer som svekker bindevev;
  • inntak av giftstoffer hos mor under graviditet;
  • kroniske sykdommer hos moren;
  • ioniserende stråling som påvirker moren under graviditeten.
Således er medfødte cerebrale aneurismer hos barn ofte et resultat av patologier eller eksterne faktorer som påvirker moren. Konsekvensene av disse effektene kan imidlertid være veldig forskjellige, og aneurismer er bare et spesielt tilfelle. I medisinsk praksis oppdages ofte medfødte aneurismer i kombinasjon med andre intrauterine misdannelser. For øyeblikket, ved hjelp av moderne diagnostiske metoder, kan disse feilene oppdages allerede før fødselen av et barn.

Prognosen for barn født med hjerneaneurisme varierer fra sak til sak. Hvis dette er en enkelt patologi og andre misdannelser ikke blir observert, er prognosen ofte gunstig. Anneurysmer er vanligvis sanne, og veggene deres er sterke nok. Takket være dette er risikoen for en pause ikke så stor. Barn trenger imidlertid konstant oppmerksomhet og regelmessig overvåking av en nevrolog. I noen tilfeller kan deres tilstedeværelse påvirke den mentale eller fysiske utviklingen til barnet. I alvorlige tilfeller er medfødte aneurismer store og kan til og med være uforenlige med livet..

Symptomer og tegn på cerebral aneurisme

I de fleste tilfeller gir ikke cerebrale aneurismer noen symptomer på veldig lang tid. Dette skyldes det faktum at arteriene inne i skallen er ganske små, og aneurismene sjelden når store størrelser. De utøver ubetydelig trykk på nabovevene, og det er ikke nok å alvorlig avbryte overføringen av nerveimpulser og forstyrre funksjonen til noen deler av hjernen. Men det er også veldig vanskelige saker..

Anneurysmer av cerebrale kar kan gi uttalte symptomer i følgende tilfeller:

  • med en betydelig størrelse av aneurismen, komprimerer den likevel nabovevene ganske sterkt, og forstyrrer overføringen av nerveimpulser;
  • med lokalisering av aneurisme i spesielt viktige deler av hjernen, kan til og med små formasjoner føre til tragiske konsekvenser;
  • manglende overholdelse av forebyggende tiltak (alvorlig fysisk anstrengelse, stress, en kraftig økning i blodtrykk, etc.) fører til en økning i aneurisme eller til og med brudd på det;
  • tilstedeværelsen av samtidig kroniske patologier (hypertensjon, etc.);
  • tilstedeværelsen av samtidig arteriovenøs anastomose (misdannelse) fører til en blanding av arterielt og venøst ​​blod, noe som svekker oksygenstrømmen til nerveceller.
De viktigste mekanismene for utvikling av symptomer i nærvær av aneurisme er kompresjon av tilstøtende vev og sirkulasjonsforstyrrelser. I begge tilfeller påvirkes nervevevet som utgjør hjernen. Pasienten begynner å vises såkalte nevrologiske symptomer. De kan være veldig forskjellige og avhenger av hvilken del av hjernen som blir berørt..

Aneurysmer i hjerneårene kan forårsake følgende symptomer:

  • Hodepine: Hodepine er et av de vanligste symptomene på cerebral aneurisme. De kan ha forskjellige varigheter og vises oftere i form av anfall (noen ganger på grunn av en økning i blodtrykket). Lokaliseringen av smerte er forskjellig og avhenger av hvilken del av hjernen aneurismen er lokalisert. Ved dyptsittende aneurismer er smertene mindre intense, siden hjernen i seg selv ikke har smertereseptorer. Samtidig kan overfladiske aneurismer som komprimerer hjernehinnene føre til svært sterke smerter. Noen ganger lider personer med aneurisme av alvorlige migrene angrep som forsvinner etter kirurgisk behandling..
  • Søvnforstyrrelser. Plasseringen av aneurismen i det området som er ansvarlig for søvnkontroll kan forårsake søvnløshet eller omvendt døsighet. Problemer med søvn er ikke utelukket i annen lokalisering. Da vil det være assosiert med dårlig blodtilførsel til visse deler av hjernen..
  • Kvalme.-- Kvalme og oppkast oppstår ofte når hjernehinnene er irriterte. I disse tilfellene snakker vi mer om overfladisk lokaliserte aneurismer. Store formasjoner kan også øke det intrakranielle trykket, en av manifestasjonene er også svimmelhet og kvalme. Et karakteristisk trekk ved dette symptomet med aneurisme av karet i hjernen er at kvalme vanligvis ikke forsvinner selv etter at du har tatt medisinen. I motsetning til forgiftning, når de glatte musklene i mage-tarmkanalen (GIT) påvirkes, snakker vi om irritasjon av et spesifikt senter i hjernen. Oppkast kan være veldig sterkt og helt uten tilknytning til matinntaket..
  • Meningeale symptomer. Meningeale symptomer forstås som en kombinasjon av tegn som indikerer irritasjon i hjernehinnene. De vises vanligvis med overfladiske aneurismer eller store aneurismer. Slike symptomer inkluderer spenning i musklene i nakken (selv i ro), manglende evne til å bøye hodet fremover for å berøre haken på brystet. En sunn person kan også noen ganger ikke utføre denne handlingen, men pasienten har samtidig skarp smerte. Det er også symptomer på Kernig og Brudzinsky, basert på å bøye bena i hoften eller kneleddet. En pasient med irritasjon av hjernehinnene kan ikke utføre de nødvendige bevegelsene, og når du prøver, dukker det opp smerte.
  • Kramper: Kramper er ukontrollerte sammentrekninger av skjelettmuskulaturen. I dette tilfellet er de forårsaket av komprimering av de overfladiske delene av hjernen (vanligvis hjernebarken). Dette symptomet indikerer alvorlige brudd og vises som regel med store aneurismer. Kramper er i seg selv farlige, da de kan forårsake luftveisstans. Hyppige krampeanfall med aneurismer kan være lik de med epilepsi. Bare en nevropatolog kan skille dem etter en grundig undersøkelse.
  • Sanseforstyrrelser. Avhengig av aneurismens beliggenhet i hjernen, kan forskjellige strukturer som er ansvarlige for følsomhet komprimeres. I dette tilfellet kan følbar følsomhet (hud) i visse områder gå tapt. Visuelle forstyrrelser kan også oppstå. Koordinering av bevegelse lider også, siden det delvis avhenger av de følsomme reseptorene i leddene selv. Med andre ord kan en person slutte å normalt bestemme kroppens plassering i rommet. Det er andre sjeldnere tilfeller av sensorisk svekkelse..
  • Bevegelsesforstyrrelser. Disse lidelsene inkluderer for det første lammelse, der en person mister evnen til å kontrollere en bestemt muskelgruppe. De kan oppstå når aneurisme brister (hjerneslag) eller veldig store aneurismer.
  • Nedsatt kranial nervefunksjon. 12 par kraniale nerver kontrollerer noen typer følsomhet, og delvis bevegelsen av små muskler. Hvis funksjonene deres forstyrres, kan øyelokkprolaps (ptose) forekomme, asymmetri i ansiktsmusklene, heshet i stemmen, etc..
Dermed har alle pasienter med cerebrale aneurismer som regel et individuelt sett med symptomer. Dette kompliserer diagnosen sykdommen sterkt i de tidlige stadiene. Symptomer kan ligne en rekke patologier, og bare en erfaren lege vil kunne mistenke tilstedeværelsen av aneurisme og foreskrive passende studier for å bekrefte diagnosen..

Hva er klinikken for hjerneaneurisme?

I dette tilfellet betyr begrepet klinikk sykdomsforløpet over tid, symptomdebut eller forsvinning, samt en endring i pasientens allmenntilstand. Dette refererer til alle manifestasjoner av sykdommen som vises eksternt, uten maskinvare eller laboratorieforskningsmetoder. Dermed vises klinikken som sådan ikke i alle aneurismer. Små formasjoner som befinner seg i relativt "trygge" områder av hjernen, kan ikke forårsake noen manifestasjoner i det hele tatt..

Det kliniske løpet av aneurismer kan være veldig mangfoldig. Det avhenger av aneurismenes plassering, dens størrelse, samt årsakene som forårsaket utseendet. Noen aneurismer dukker opp og vokser så raskt at de aller første dagene fører til brudd og hemoragisk hjerneslag. Det kliniske bildet kan i prinsippet vises selv ved pause.

Andre aneurismer dukker opp og vokser sakte. Da kan en person først ha hodepine, tretthet, søvnproblemer. I noen tilfeller er de første symptomene nedsatt hørselsstyrke, syn, nedsatt følsomhet eller koordinering av bevegelser. I de senere stadier intensiveres smertene, og de primære lidelsene forverres.

Flere cerebrale aneurismer

Med en rekke arvelige sykdommer som påvirker bindevevet i kroppen, kan pasienten utvikle flere aneurismer i løpet av livet. Dette fenomenet kalles noen ganger flere aneurismer. Dessuten er det overhodet ikke nødvendig at alle disse aneurismene bare befinner seg i hjernens kar. Kanskje for eksempel deres kombinasjon med aortaaneurismer (eller aneurismer).

I slike tilfeller lider cerebral sirkulasjon enda mer. I hjernearteriene strømmer blod fra grenene til aortabuen. Uansett hvor aneurismer er lokalisert, vil de alvorlig svekke blodstrømmen til nervevevet. Dette forklarer det faktum at forskjellige symptomer og manifestasjoner av sykdommen er mye mer sannsynlig å oppstå hos personer med flere aneurismer..

Nevrologiske symptomer vil i prinsippet ikke skille seg fra de som er oppført ovenfor. En rekke områder i hjernen kan lide. Hvis pasienten har en aortaaneurisme, kan den bare tilføre noen spesifikke symptomer.

Med en kombinasjon av aneurisme av cerebral fartøy og aorta, kan følgende symptomer vises:

  • dyspné;
  • brystsmerter eller magesmerter;
  • hoste;
  • svakhet;
  • økt hjerterytme;
  • fordøyelsessykdommer (med abdominale aortaaneurismer).
Siden flere aneurismer nesten alltid er en manifestasjon av systemiske eller genetiske sykdommer, kan andre symptomer oftest finnes hos pasienter. De er ikke direkte relatert til aneurisme, men er forårsaket av andre defekter i bindevevet. For eksempel har pasienter med Marfan-syndrom ofte medfødte eller ervervede hjertefeil, i tillegg til synsproblemer på grunn av subluksasjon av linser. Pasienter med forskjellige revmatologiske sykdommer klager ofte på samtidig leddsmerter.

Anneurisme av cerebrale kar hos barn

Anneurysmer hos barn som helhet er ikke så vanlig. Dette skyldes det faktum at dannelsen av en defekt i karveggen vanligvis tar tid. For eksempel, med aterosklerose, blir skader foran en langvarig ansamling av kolesterol, som sirkulerer med blodet. Lignende lidelser i barndommen er sjeldne, og aneurismer kan ganske enkelt ikke dannes. Imidlertid er de fortsatt funnet i alle aldre. Hos nyfødte og førskolebarn er dette vanligvis medfødte vaskulære defekter. De vises på grunn av det faktum at eventuelle uheldige faktorer påvirket mors kropp under graviditeten. Det er også mulig dannelse av aneurismer i tidlig barndom med medfødt syfilis (anskaffet i fødselsperioden fra en syk mor).

Hos barn manifesterer seg ofte cerebrale aneurismer som følger:

  • konstant bekymring for barnet;
  • søvnforstyrrelser;
  • krampeanfall;
  • etterslep i mental (sjeldnere og fysisk) utvikling;
  • spesifikke nevrologiske symptomer (mangel på reflekser, som bør være i en gitt alder).
Skolebarn kan som regel allerede formulere klager og symptomer, hvis noen. Disse klagene vil ikke avvike mye fra det kliniske standardbildet hos voksne. Metoder for å diagnostisere og behandle aneurismer hos barn er heller ikke forskjellige. I mangel av alvorlige kontraindikasjoner anbefales kirurgisk reparasjon av mangelen. Prognosen avhenger av størrelsen på aneurismen, dens vekstrate og årsakene som forårsaket dannelsen.

Graviditet med hjerneaneurisme

Som nevnt ovenfor, er den største faren i nærvær av aneurisme i hjernen dets brudd. Graviditet i dette tilfellet kan betraktes som en ekstra risikofaktor, noe som øker sannsynligheten for et hjerneslag. Dette skyldes det faktum at under graviditet i en kvinnes kropp forekommer en rekke forandringer. Til dels forholder de seg til den hormonelle bakgrunnen og arbeidet i det kardiovaskulære systemet. Vanligvis er det en væskeansamling i kroppen og en økning i volumet av sirkulerende blod. Følgelig kan trykket i karene (inkludert i hjernens kar) øke, og strekke veggene i aneurismen.

Hos noen kvinner kan symptomer på aneurisme først vises under graviditet. Før dette, mens utdannelsen var mindre, plaget det ikke pasienten. Men å strekke veggene fører noen ganger til kompresjon av hjernevevet og utseendet til nevrologiske symptomer. Generelt vil manifestasjonene av sykdommen ikke avvike mye fra manifestasjonene hos andre pasienter oppført ovenfor.

På grunn av den økte risikoen for brudd og andre komplikasjoner, må pasienter med åpenbare nevrologiske symptomer som dukket opp under graviditeten, omgående gjennomgå en serie diagnostiske prosedyrer. Hvis det oppdages aneurismer i cerebrale kar, bør medisiner umiddelbart begynne, noe som vil redusere trykket i karene og styrke veggen. De gjør vanligvis ingen kirurgiske inngrep på grunn av alvorlig stress og muligheten for å skade det ufødte barnet. Radikal behandling (fjerning av aneurisme, etc.) blir utsatt til postpartum perioden. Men i alvorlige tilfeller, når risikoen for hjerneslag er åpenbar, er behandling nødvendig. Dermed skal en erfaren lege være i stand til å veilede slike pasienter, som vil være i stand til å vurdere risikoen for mor og barn på riktig måte og velge den optimale behandlingstaktikken. Selvmedisinering på noen måte er strengt kontraindisert for slike kvinner..